سندرم درد پس از ماستکتومی (PMPS) عارضه مزمن و غالباً ناتوان‌ کننده‌ای است که با درد و ناراحتی در قفسه سینه، زیربغل و یا بازو بعد از جراحی سرطان پستان همراه است. پزشکان معتقداند که سندروم درد بعد از ماستکتومی نتیجه آسیب دیدن عصب‌های قفسه سینه و زیربغل در طول جراحی است. این آسیب عصبی ارسال سیگنال‌های غیرعادی عصبی و درد مزمن را به دنبال دارد. شدت علائم درد بعد از عمل سرطان سینه متغیر است و شامل دردهای تیز، انفجاری و تیرکشنده، احساس سوزش، گزگز یا بی‌حسی می‌شود. همچنین بیماران در انجام کارهای روزمره مانند بلند کردن اشیاء یا بالا بردن دست دچار مشکل می‌شوند.

برای درمان سندرم درد پس از جراحی پستان ترکیبی از روش‌های مختلف مانند درمان دارویی، فیزیوتراپی و دیگر تکنیک‌های مدیریت درد به کار برده می‌شود. فیزیوتراپی و ورزش برای افزایش دامنه حرکتی و تقویت ناحیه عمل‌ شده مفید است. بسیار مهم است که بیماران علائم‌شان را به پزشک اطلاع بدهند، چرا که مداخله و درمان زودهنگام به دستیابی به نتایج بهتر و ارتقای کیفیت زندگی بیماران کمک می‌کند.

سندروم درد بعد از عمل سرطان سینه یا PMPS چیست؟

سندروم درد بعد از جراحی پستان (PMPS) یک درد مزمن است که ماهیت درد نوروپاتیک (با حالت عصبی و تیر کشنده) دارد و بعد از جراحی پستان (که در اصطلاح عامیانه اشتباهاً به آن سینه گفته می‌شود) ایجاد می‌شود. این درد ممکن است بیشتر از ۲ ماه طول کشیده و بهبود نیابد. این سندرم به دنبال انواع مختلف جراحی پستان مانند ماستکتومی توتال (برداشتن کامل پستان)، برداشتن قسمتی از پستان (ماستکتومی پارشیال یا لامپکتومی) و حتی جراحی بازسازی پستان رخ می‌دهد. سندرم درد بعد از جراحی پستان (PMPS) در ۴۰ تا ۵۲ درصد افرادی که عمل جراحی پستان دارند رخ می‌دهد.

علت دقیق ابتلا به سندرم درد پس از ماستکتومی مشخص نیست، در هر حال متداول‌ترین فرضیه این است که آسیب دیدن یک یا چند عصب در طول جراحی موجب بروز این سندرم دردناک می‌شود. چنانچه سندرم درد بعد از ماستکتومی درمان نشود، بیمار علاوه بر این‌که مجبور به تحمل درد می‌شود، نمی‌تواند به خوبی از دستش استفاده می‌کند و دامنه حرکتی دست و بازویش کمتر می‌شود. از این گذشته بروز تمام این عوارض سلامت روان بیمار را به خطر می‌اندازد.

علائم سندروم درد بعد از عمل سرطان سینه (ماستکتومی)

این سندروم اغلب به صورت احساس درد خنجری و سوزشی، ریختن آب جوش، سوزن سوزن شدن و تیرکشیدن در ناحیه زیر بغل، پستان یا داخل بازو می‌باشد که با احساس پری و سفتی در ناحیه زیر بغل، همراه است. این درد با حرکات شانه، کشیدن اندام و تماس لباس تشدید می‌شود. این درد اغلب غیر پیش‌رونده است، ولی ممکن است طولانی مدت باقی بماند. بسیاری از بیماران تا چندین سال از درد مزمن در ناحیه پستان و زیر بغل رنج می‌برند. در یک مطالعه گذشته‌نگر نیمی از افرادی که جراحی پستان انجام دادند و در مطالعه شرکت کردند، بیش از ۹ سال به سندروم درد بعد از جراحی پستان (PMPS) مبتلا بودند.

علائم و نشانه‌های ذکر شده خود را بدین صورت نشان می‌دهند:

1. درد: شایع‌ترین علامت PMPS احساس درد در قفسه سینه، زیربغل و یا بازو در سمتی که جراحی پستان انجام شده است. درد تیز، تیرکشنده، سوزشی یا ضربان‌دار است و می‌تواند مداوم یا متناوب باشد.
2. بی‌حسی و گزگز: برخی بیماران با علائمی مانند بی‌حسی، گزگز یا سوزن سوزن شدن در قفسه سینه، زیربغل و یا بازو مواجه می‌شوند.
3. حساسیت شدید: حساسیت برخی بیماران به لمس، فشار یا دما در ناحیه جراحی‌ شده افزایش می‌یابد.
4. خشکی و کاهش دامنه حرکتی: بیماران مبتلا به PMPS با خشکی و کاهش دامنه حرکتی بازو و شانه سمت جراحی‌ شده مواجه می‌شوند.
5. اختلالات خواب: درد مزمن خواب بیمار را مختل می‌کند و به خستگی مزمن و بیماری‌های دیگر دامن می‌زند.
6. پریشانی هیجانی: سندرم درد پس از ماستکتومی کیفیت زندگی بیماران، سلامت روان و احساساتشان را به شدت تحت‌الشعاع قرار می‌دهد و اضطراب، افسردگی و علائم روانی دیگر را به بیماران تحمیل می‌کند.

علت بروز سندروم درد پس از ماستکتومی یا جراحی برداشتن پستان چیست؟

متخصصان بر این باوراند که سندرم درد پس از ماستکتومی ناشی از آسیب دیدن عصب‌ها در طول جراحی برداشتن پستان است. آسیب عصبی یکی از عوارض جانبی شایع است و غالباً درد و بی‌حسی‌ای را به دنبال دارد که گاهی مدت‌ها پس از برطرف شدن دیگر عوارض جراحی بروز می‌یابد. برخی بیماران بلافاصله بعد از عمل سرطان سینه دچار درد می‌شوند، حال آن‌ که علائم بقیه تا هفته‌ها یا حتی ماه‌ها پس از جراحی ماستکتومی بروز نمی‌یابد.

منشاء درد در سندروم PMPS

دردهای مزمن و طولانی مدت در افراد که تحت جراحی پستان قرار گرفته‌اند و مبتلا به سندرم درد بعد از جراحی پستان (PMPS) هستند به چهار دسته تقسیم بندی می شوند (لازم به ذکر است که بیمار ممکن است درجاتی خفیفی از دردهای نوروپاتیک یا عضلانی را در بعد از ماستکتومی تجربه کند، اما دردهای طولانی مدت و مزمن در دسته بندی سندروم (PMPS) قرار می‌گیرند.

دردهای سندروم (PMPS) به صورت زیر تقسیم بندی می‌شوند:

• دردهایی با منشاء عضلانی (myogenic pain)

درد با منشاء عضله بعد از جراحی‌های پستان، به طور شایع به علت تحریک عضله ناشی از جراحی، اسپاسم‌های عضلانی، ایجاد اسکار جراحی متصل به بافت زیرین و بی‌حرکتی اندام بیمار رخ می‌دهد. خشکی مفصل شانه (شانه یخ زده) می‌تواند یکی از علل سندرم درد مزمن پس از ماستکتومی باشد، گرچه اغلب سندروم درد مزمن پس از برداشتن پستان، به علت اختلال در حرکات طبیعی مفصل شانه آن سمت، خود منجر به بروز شانه یخ زده می‌شود.

• درد با منشاء عصبی (neuroma pain)

آسیب عصبی در ناحیه پستان و زیر بغل به علت گیر افتادن عصب در محل تشکیل اسکار  جراحی (axon impingement) و یا رشد غیر طبیعی بافت عصب و تشکیل توده عصبی دردناک (neuroma formation) می‌تواند عامل سندرم درد مزمن بعد جراحی پستان (PMPS) باشد.

• درد ناشی از آسیب عصب‌های بین دنده‌ای (intercostobrachial nerve) به علت برش جراحی

عصب بین دنده‌ای (عصب اینترکوستوبراکیال)، شاخه پوستی خارجی (لترال) از دومین ریشه عصبی سینه‌ای (توراسیک) می‌باشد که حس ناحیه پستان و زیر بغل آن سمت را منتقل می‌کند. این عصب حین تخلیه غدد لنفاوی زیر بغل به طور مکرر تحت کشش و آسیب قرار می‌گیرد و عامل مهم سندرم درد مزمن پس از جراحی پستان است.

• درد خیالی (phantom breast pain)

phantom breast pain به صورت احساس درد در پستانی که با جراحی خارج شده گفته می‌شود. در حالی که شبکه عصبی در آن ناحیه قطع شده و قادر نیست حس درد را منتقل کند. علت این پدیده کاملاً مشخص نیست و در ۲۳ درصد بیماران بعد از عمل جراحی دیده می‌شود. پاسخ به درمان در این بیماران نیاز به برنامه توانبخشی طولانی مدت و زیر نظر متخصص توانبخش دارد.

چه کسانی بیشتر در معرض ابتلا به سندروم درد بعد از جراحی برداشتن پستان هستند؟

عامل‌های زیر موجب می‌شود که بیماران بیشتر مستعد ابتلا به درد مداوم پس از ماستکتومی، از جمله درد ناشی از لنف ادم (ورم حاصل از تخلیه نشدن مایع لنفاوی) و درد عضلانی-اسکلتی باشند:

• سن: هر چند بازه سنی خاصی برای ابتلا به PMPS وجود ندارد، نتایج یک مقاله مروری حکایت از آن دارد که احتمال دچار شدن به درد مداوم در سنین پایین‌تر بیشتر است. بنابراین یک خانم ۴۰ ساله بیش از یک خانم ۶۰ ساله در معرض خطر ابتلا به درد مداوم بعد از عمل سرطان پستان قرار دارد.
• نژاد یا قومیت: اقلیت‌های نژادی و قومی بیشتر مستعد ابتلا به درد مداوم پس از ماستکتومی هستند. این وضعیت احتمالاً به این علت است که سرطان پستان گروه‌های خاص، مانند دورگه‌های آفریقایی-آمریکایی و هیسپانیک‌ها، در مراحل پیشرفته‌تر تشخیص داده می‌شود.
• نوع درمان: اگر بافت در عمل جراحی از بخش فوقانی و بیرونی پستان یا زیربغل برداشته شده باشد، احتمال ابتلا به PMPS بیشتر می‌شود. همچنین اگر جراحی برداشتن غدد لنفاوی زیربغل (ALND) انجام شده و جراح ۱۰ تا ۱۴ غده لنفاوی را برای بررسی سرطانی بودن‌شان برداشته باشد، احتمال دچار شدن به این سندروم بالاتر می‌رود. ضمناً آن دسته از بانوانی که پرتودرمانی را پس از جراحی پستان برای درمان سرطان سینه انجام می‌دهند، بیشتر در معرض خطر ابتلا به سندرم درد پس از ماستکتومی قرار دارند.
• سلامت روانی: شواهد موجود حکایت از آن دارد که ابتلا به عارضه‌ای مانند اضطراب یا افسردگی قبل از جراحی احتمال دچار شدن به درد مزمن پس از عمل سرطان سینه را افزایش می‌دهد.
• نوع سرطان: بیماران مبتلا به گونه‌های خاصی از سرطان پستان، مانند سرطان پستان التهابی، بیشتر در معرض خطر ابتلا به درد بعد از عمل برداشتن پستان قرار دارند.
• وجود آسیب عصبی قبل از جراحی پستان: بیمارانی که از قبل، بنا به دلایلی مانند ابتلا به دیابت، دچار آسیب عصبی بوده‌اند، بیشتر مستعد ابتلا به PMPS هستند.
• درد قبل از عمل ماستکتومی: شواهد بیانگر وجود ارتباط بین درد قبل از عمل، مانند سردرد یا کمردرد، و احتمال ابتلا به درد مزمن پس از جراحی است.
• مصرف الکل و دخانیات
• پرتو درمانی در ناحیه پستان و زیر بغل
• نوع داروی شیمی درمانی و دوز و مدت استفاده از آن

۶۰ درصد افرادی که تحت عمل جراحی برداشتن پستان قرار می‌گیرند، دچار دردهای شدید بلافاصله بعد از جراحی و در ۲۴ ساعت اول می‌شوند. بلافاصله بعد از جراحی و با از بین رفتن تاثیرات داروی بی‌حسی این درد با شدت زیادی احساس می‌شود. درمان سریع‌تر و کارآمد دردهای حاد، احتمال وقوع سندرم درد بعد از جراحی پستان (PMPS) را کاهش می‌دهد. درمان درد مرحله حاد شامل کنترل درد با دارو، تکنیک‌های حساسیت زدایی و شروع صحیح و زود هنگام حرکات مفصل شانه می‌باشد.

سندروم درد بعد از جراحی برداشتن پستان چه تاثیراتی بر زندگی روزمره دارد؟

سندرم درد بعد از جراحی پستان (PMPS) می‌تواند باعث کاهش کیفیت خواب، محدودیت حرکات مفصل شانه و کاهش عملکرد روزانه بیمار و ایجاد افسردگی و اضطراب در بیمار شود. حتی ممکن است در برگشت به کار بیمار نیز مشکلاتی ایجاد کند و باعث کاهش عملکرد اجتماعی وی شود. اختلال خواب در ۵۰ درصد بیماران مبتلا به سندرم درد بعد از جراحی پستان (PMPS) ایجاد می‌شود. درد زیاد باعث برهم ریختن ساعات خواب بیمار می‌شود، همچنین باعث اختلال در عملکرد روزانه نیز می‌شود.

سندرم درد پس از ماستکتومی بر عملکرد جنسی و رابطه زناشویی نیز اثر می‌گذارد، چرا که احساس درد و ناراحتی رابطه جنسی را دردناک یا ناراحت‌ کننده می‌کند. در مجموع درد بعد از جراحی سرطان پستان کیفیت زندگی بیمار را به شدت کاهش می‌دهد و توانایی‌اش را برای مشارکت در کارهای روزمره، معاشرت اجتماعی، انجام وظایف شغلی و لذت بردن از زندگی مختل می‌کند.

تشخیص و ارزیابی درد بعد از عمل سرطان سینه

برای رد تشخیص‌های افتراقی سندروم درد بعد از جراحی پستان (PMPS) گاه اقدامات تشخیصی پاراکلینیک مانند نوار عصب و عضله و تصویربرداری لازم است. به طور مثال جهت تشخیص عود تومور، ماموگرافی یا ام آر آی پستان و شانه و یا پت اسکن درخواست می‌شود و یا برای بررسی آسیب شبکه عصبی بازویی ناشی از پرتودرمانی نوار عصب و عضله انجام می‌شود.

اولین قدم در تشخیص سندرم درد بعد از جراحی پستان (PMPS) معاینه بالینی دقیق و رد سایر تشخیص‌های افتراقی می‌باشد. بیماری‌های زیر در این بیماران توسط پزشک متخصص باید رد شود:

• عود مجدد تومور در آن ناحیه و سندرم نوروپاتی پارانئوپلاستیک
• شکستگی دنده و بیماری‌های التهابی مفصل
• بیماری پارانشیم ریوی
• آسیب شبکه عصبی بازویی ناشی از پرتو درمانی
• نوروپاتی ناشی از شیمی درمانی
• سندرم گیر افتادن عصب سینه‌ای (Thoracic nerve entrapment)

معاینه بالینی در سندرم درد بعد از جراحی پستان (PMPS) قسمت مهمی از روند تشخیص می‌باشد و شامل ارزیابی قدرت و توده عضلانی قدامی قفسه سینه و کمربند شانه‌ای و تشخیص آتروفی عضله، عدم تقارن عضلات سینه‌ای، توده قابل لمس، محدودیت حرکت مفصل شانه می‌باشد. معاینه دقیق پوست جهت مشاهده اسکار و فیبروز، نوروما، علامت عفونت و عود تومور باید انجام شود. سیستم لنفاوی و غدد لنفاوی زیر بغل نیز باید معاینه شوند. معاینه سیستم عصبی شامل قدرت عضلانی کمربند شانه و عضلات پکتورال و تست حسی نیز باید انجام شود.

درمان سندرم درد بعد از جراحی پستان (PMPS)

توانبخشی در بیماران پر ریسک برای پیشگیری از سندروم درد بعد از جراحی پستان (PMPS)، بلافاصله بعد از جراحی باید آغاز شود. اولین قدم در توانبخشی این بیماران شناسایی محدودیت عملکردی بیمار است. مهمترین عامل محدودیت عملکرد بیمار، اختلال در محدوده حرکتی مفصل شانه است. شایع‌ترین حرکات مفصل شانه که در سندرم درد مزمن پس از جراحی پستان محدود می‌شود شامل دور کردن اندام فوقانی از تنه (abduction) و چرخش به خارج مفصل شانه (external rotation) می‌باشد.

یک برنامه توانبخشی جامع زیر نظر متخصص توانبخشی برای تقویت و حفظ محدوده حرکتی نرمال مفصل شانه و بازگشت سریع و صحیح بیمار به زندگی روزمره و همچنین برگشت به کار باعث کاهش احتمال بروز سندرم درد بعد از جراحی پستان (PMPS) می‌شود.

روش‌های حساسیت زدایی و موبیلیزه کردن اسکار (ماساژ آرام و تکنیکی در محل زخم جراحی) روش‌های موثری در کاهش درد مزمن هستند. گاه در مواردی که درد این بیماران به داروهای ضد درد و اپیوئیدها و داروهای نوروپاتیک مقاوم است، از روش تهاجمی بلوک عصب ناحیه‌ای استفاده می‌کنیم. تزریق داروهای بی‌حس کننده و یا ضد التهابی در داخل مفصل شانه در موارد پیشرفته خشکی مفصل همزمان، تزریق داروی ضد درد در عضلات دردناک و یا تزریق بوتاکس در موارد اسپاسم عضلانی از دیگر روش‌های تهاجمی است.

در مرحله آخر درمان از روش‌های جراحی برای درمان خشکی مفصل پیشرفته و یا برداشتن بافت اسکار که موجب چسبندگی یا گیر افتادن عصب جلدی می‌شود، می توان استفاده کرد.

فیزیوتراپی و ورزش

اگر دامنه حرکتی شانه و دست محدود شده باشد، چنانچه نرمش‌های افزایش‌ دهنده دامنه حرکتی را هر روز انجام بدهید، ورزش به افزایش انعطاف‌ پذیری و تسکین درد شانه کمک خواهد کرد. پزشک معالج‌تان شما را به متخصص طب فیزیکی یا فیزیوتراپی معرفی می‌کند تا ایشان مؤثرترین برنامه ورزش‌ درمانی را با هدف افزایش انعطاف‌پذیری برای‌تان تهیه کنند.

مسکن‌های موضعی

اگر التهاب پوست علت درد باشد، استفاده از مسکن‌های موضعی که به صورت لوسیون، کرم یا ژل وجود دارد، درد را تسکین خواهد داد.

داروهای مسکن بدون نسخه

چنانچه آسیب عصبی علت درد باشد، مصرف داروهای مسکن بدون نسخه مانند استامینوفن، ایبوپروفن یا ناپروکسن درد را برطرف خواهد کرد.

مسکن‌های تجویزی

اگر دردتان با مصرف داروهای بدون نسخه تسکین پیدا نکند، پزشک مسکن‌های قوی‌تری مانند مسکن‌های مخدر (اپیوئیدها) را برای‌تان تجویز خواهد کرد. البته مسکن‌های مخدر اعتیاد آوراند و بنابراین نباید آن‌ها را برای مدتی طولانی مصرف کنید.

بلوک عصبی

متخصص داروی بی‌حسی موضعی را در درمان بلوک عصبی در بافت عصبی گردن تزریق می‌کند تا درد در اثر بی‌حس شدن بافت از بین برود. بلوک عصبی نیاز به مصرف مسکن را کاهش می‌دهد و به افزایش دامنه حرکتی شانه کمک می‌کند. برخی بیماران باید چند بار تزریق بلوک عصبی را تکرار کنند تا دردشان تسکین پیدا کند.

ماساژ تراپی

ماساژ ملایم قفسه سینه روی بافت همبند جای زخم، چسبندگی‌های دامن‌زننده به درد را نرم می‌کند.

تحریک الکتریکی عصب از روی پوست

متخصص از جریان برق ضعیف برای تسکین درد استفاده می‌کند. جریان برق ضعیف با تحریک عصب‌ها موجب آرام شدن درد می‌شود.

پیشگیری از ابتلا به سندروم درد بعد از جراحی برداشتن پستان

پیشگیری قدم اول درمان است. حداقل برش جراحی و برداشتن کمتر بافت پستان حین عمل جراحی سینه و همچنین انجام روش‌های حفظ کننده اعصاب، اولین و مهمترین قدم پیشگیری است. کنترل زودهنگام و سریع درد حاد با ترکیبی از داروی اپیوئیدی و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی بلافاصله بعد از جراحی دومین قدم پیشگیری از سندرم درد بعد از جراحی پستان (PMPS) می‌باشد. بهبود تغذیه در بیمارانی که جراحی پستان دارند به ترمیم بهتر زخم و کاهش درد مزمن کمک شایان توجهی می‌کند.

رعایت توصیه‌های زیر برای پیشگیری از سندروم درد پس از ماستکتومی مفید است:

1. جراحی نگه‌دارنده پستان را انجام بدهید: اگر ممکن است، جراحی نگهدارنده پستان (لامپکتومی) را انجام بدهید. احتمال ابتلا به سندرم درد بعد از جراحی پستان پس از عمل لامپکتومی کمتر از ماستکتومی است. البته این تصمیم را باید پس از مشورت با پزشک‌تان بگیرید.
2. مدیریت درد: مدیریت مناسب درد بلافاصله پس از جراحی خطر ابتلا به درد مزمن را کاهش می‌دهد. مدیریت مؤثر درد شامل درمان دارویی، بلوک عصبی یا دیگر تکنیک‌های مدیریت درد می‌شود.
3. فیزیوتراپی: فیزیوتراپی برای حفظ دامنه حرکتی و پیشگیری از ایجاد بافت همبند جای زخم مفید است. تشکیل شدن بافت همبند جای زخم زمینه‌ساز ابتلا به PMPS می‌شود.
4. درمان ذهن-بدن (درمان بیماری‌های جسمی با قدرت ذهن): تکنیک‌هایی مانند ریلکسیشن، تنفس عمیق و مدیتیشن به مدیریت استرس و اضطراب و در نتیجه کاهش درد کمک می‌کنند.

نتیجه گیری

پیش‌بینی زودهنگام و پیشگیری از درد برای جلوگیری از درد مداوم پس از جراحی سرطان پستان یا کاهش درد ضروری است. روش‌های مختلفی از پزشکی مدرن یا سنتی برای مقابله با درد به کار برده شده است. هنوز تا استانداردسازی بهترین راهکارها برای مدیریت درد راه درازی باقی است.

پرسش‌های پرتکرار

چطور درد بعد از ماستکتومی را کنترل کنم؟

درد پس از جراحی سرطان پستان را با مصرف مسکن‌های بدون نسخه مانند استامینوفن، ایبوپروفن یا ناپروکسن و مصرف داروهای تجویزی مانند داروهای مخدر مدیریت کنید. استعمال ژل یا کرم بی‌حسی موضعی کپسایسین روی موضع دردناک نیز برای تسکین درد مفید است. تزریق بلوک گانگلیون نیز به آرام شدن درد کمک می‌کند.

درد پس از ماستکتومی تا چه مدت عادی است؟

درد عادی پس از جراحی ماستکتومی چند روز تا چند هفته طول می‌کشد. اما سندرم درد بعد از ماستکتومی گاهی ماه‌ها یا حتی سال‌ها ادامه دارد.

رشد مجدد عصب‌ها بعد از جراحی سرطان پستان چقدر طول می‌کشد؟

رشد و بازسازی عصب‌ها با سرعت تقریبی یک میلی‌متر در روز رخ می‌دهد. این سرعت متغیر است، اما معمولاً بالغ بر یک سال طول می‌کشد تا حس به تدریج بازیابی شود. حس بازیابی‌ شده پس از بازسازی عصب‌ها مانند حس قبل از ماستکتومی نیست، البته حس ناحیه جراحی‌ شده به مرور بیشتر و بهتر می‌شود.